Tempat/ Tanggal Lahir : TUBAN, 18-02-1961

Jenis Kelamin            : Laki-laki

Alamat                      : Dusun Tawangsari, RT 07 RW 03 Desa Sugihwaras Kec. Parengan Kab. Tuban

Agama                      : Islam

Kewarganegaraan       : WNI