Tempat/ Tanggal Lahir  : TUBAN, 04-07-1969

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Alamat                       : Dsn. Bopong RT 01 RW 01 Ds. Sugihwaras Kec. Parengan Kab. Tuban

Agama                       : Islam

Kewarganegaraan       : WNI