Tempat/ Tanggal Lahir  : TUBAN, 06-07-1981

Jenis Kelamin             : Perempuan

Alamat                       : Dsn. Krajan RT 10 RW 05 Ds. Sugihwaras Kec. Parengan Kab. Tuban

Agama                       : Islam

Kewarganegaraan       : WNI