Tempat/ Tanggal Lahir  : TUBAN, 05-07-1977

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Alamat                       : Dsn. Krajan RT 09 RW 04 Ds. Sugihwaras Kec. Parengan Kab. Tuban

Agama                       : Islam

Kewarganegaraan       : WNI