Tempat/ Tanggal Lahir  : TUBAN, 15-09-1973

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Alamat                        : Dsn. Tawangsari RT 07 RW 03 Ds. Sugihwaras Kec. Parenagan Kab. Tuban

Agama                        : Islam

Kewarganegaraan        : WNI