Tempat/ Tanggal Lahir : TUBAN, 03-05-1974

Jenis Kelamin            : Laki-laki

Alamat                      : Dsn. Bopong RT 03 RW 01 Ds. Sugihwaras Kec. Parengan Kab. Tuban

Agama                      : Islam

Kewarganegaraan      : WNI